病人接受牙科手術同意書

1.1 本人[請填上病人姓名]現同意接受[請填上手術/治療之名稱]手術/治療,而該手術/治療會在施行[請填上麻醉種類]麻醉的情況下進行。

或

1.2 本人[姓名]為病人[姓名]的家長/監護人,現同意病人接受[請填上手術/治療之名稱]手術/治療,而該手術/治療會在施行[請填上麻醉種類]麻醉的情況下進行。

2. 茲証實牙醫[姓名]已全面地向本人說明上述手術/治療之性質、步驟,以及其使用該療法的因由,詳情如下:

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3. 茲亦証實,牙醫[姓名]亦已向本人說明,有關手術/治療及麻醉手術可能引致併發症、副作用的風險,詳情如下:

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而本人亦同意和接受之。

病人簽署: 姓名:

家長/監護人簽署: 姓名:

牙醫簽署: 姓名:

見証人簽署: 姓名:

日期: 年 月 日